Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι ως θεραπεία στην υποομάδα των ασθενών με ανεγχείρητη Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση

Για πρώτη φορά στην Ελλάδα, στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, θα διενεργηθούν επεμβάσεις αγγειοπλαστικής των πνευμονικών αρτηριών (ΒΡΑ) με μπαλόνι υπό την επίβλεψη του κορυφαίου στον κόσμο στην μέθοδο καθηγητή Ηiromi Matsubara από την Okayama της Ιαπωνίας.

Η χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (ΧΘΠΥ) αποτελεί μια μορφή προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης, ταξινομούμενη ως πνευμονική υπέρταση κατηγορίας 4 με βάση τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Στην ΧΘΠΥ στενώσεις ή αποφράξεις των πνευμονικών αρτηριών λόγω οργανωμένων θρόμβων μπορεί να προκαλέσουν αύξηση στις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις που μπορεί με τη σειρά τους να οδηγήσουν σε πνευμονική υπέρταση.

Η πραγματική επίπτωση της πάθησης ως επιπλοκή οξέως επεισοδίου πνευμονικής εμβολής είναι στην πραγματικότητα άγνωστη και υπολογίζεται μεταξύ 0.1-4% μέσα σε δύο χρόνια από τη διάγνωση του οξέως επεισοδίου. Παρόλα αυτά περίπου στο 40-50% των ασθενών που διαγιγνώσκονται με ΧΘΠΥ δεν ανευρίσκεται ιστορικό πνευμονικής εμβολής. Αν και ο ακριβής επιπολασμός και ετήσια επίπτωση της πάθησης δεν είναι επακριβώς υπολογισμένα, κάποια δεδομένα εκτιμούν πως αυτή η οντότητα μπορεί να προκύψει σε περίπου 5 άτομα ανά εκατομμύριο πληθυσμού το χρόνο. Η πρόγνωση της νόσου, εφόσον αυτή αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι κακή, με την πενταετή επιβίωση να φτάνει μόλις το 10% εάν η μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι >50 mmHg.

Η μόνη δυνητικά ιάσιμη μορφή πνευμονικής υπέρτασης
Η ΧΘΠΥ αποτελεί την μοναδική μορφή προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης που είναι δυνητικά ιάσιμη, με θεραπεία εκλογής την πνευμονική ενδαρτηρεκτομή (ΠΕΑ) να αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή, με τα ποσοστά επιτυχίας της, όταν αυτή γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, να παραμένουν υψηλά. Ωστόσο, ο αριθμός των κέντρων όπου είναι δυνατή η διενέργεια ΠΕΑ παραμένει περιορισμένος, καθώς πρόκειται για χειρουργική τεχνική υψηλών απαιτήσεων τόσο σε εξειδίκευση όσο και σε υλικοτεχνική υποδομή. Πάντως σε κάποιες περιπτώσεις, είτε λόγω της ηλικίας των ασθενών είτε από τις συννοσηρότητες που μπορεί να συνυπάρχουν αλλά και την εντόπιση της νόσου, φαίνεται ότι δε μπορούν όλοι οι ασθενείς να υποβληθούν σε αυτήν την επέμβαση. Από δεδομένα μιας διεθνούς καταγραφής, φαίνεται πως μόνο στο 63% περίπου των ασθενών με ΧΘΠΥ η νόσος μπορεί να θεωρηθεί χειρουργήσιμη, ενώ ακόμη μικρότερο ποσοστό ασθενών υποβάλλονται τελικά σε ΠΕΑ (57%).
Σήμερα, τουλάχιστον στην Ελλάδα αλλά και στον Ευρωπαϊκό χώρο, σχεδόν το σύνολο των ασθενών με ΧΘΠΥ που κρίνονται ανεγχείρητοι, αντιμετωπίζονται με εκτός ενδείξεων χορήγηση ειδικής φαρμακευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, ενώ πρόσφατα εγκρίθηκε η χορήγηση της ουσίας ριοσιγκουάτης, ενός ενεργοποιητή της γουανιλικής κυκλάσης, σε ασθενείς με ανεγχείρητη ή υπολλειπόμενη/υποτροπιάζουσα μετά τη ΠΕΑ νόσο, με καλά μέχρι στιγμής αποτελέσματα στις παραπάνω ομάδες πληθυσμών και μείωση των επιπέδων του ΝT-proBNP και των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, καθώς και βελτίωση της εξάλεπτης δοκιμασίας βάδισης αλλά και της λειτουργικής κλάσης κατά WHO εν γένει. Ωστόσο, η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και η ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση των ασθενών με ΧΘΠΥ δεν έχει ακόμα αποδειχθεί.

Μία νέα θεραπευτική επιλογή
Η αγγειοπλαστική των πνευμονικών αρτηριών με μπαλόνι (balloon pulmonary angioplasty, ΒΡΑ) αποτελεί μια επιπλέον θεραπευτική επιλογή στην αντιμετώπιση ασθενών με ανεγχείρητη ΧΘΠΥ και μάλιστα τοποθετήθηκε και ως θεραπευτική επιλογή και στις τρέχουσες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2015 για την θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης. Ενώ η τεχνική της ΒΡΑ είναι γνωστή και εφαρμόζεται εδώ και πάνω από 20 χρόνια στην παρηγορική θεραπεία συγγενών καρδιοπαθειών, η χρήση της στην αντιμετώπιση της ΧΘΠΥ άρχισε να γίνεται περισσότερο δημοφιλής τα τελευταία χρόνια, με τη τεχνική να αποδεικνύεται ασφαλής όταν εκτελείται από έμπειρους χειριστές. Σε αντίθεση με την ΠΕΑ, οι αντενδείξεις της ΒΡΑ είναι περιορισμένες και σχετίζονται κυρίως με τη χρήση της σκιαγραφικής ουσίας, η οποία είναι απαραίτητη για την απεικόνιση του πνευμονικού αγγειακού δικτύου, όπως π.χ. η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας. Η μεγάλη ηλικία καθώς και η βαρύτητα της νόσου δεν φαίνεται να αποτελούν αντενδείξεις για την εφαρμογή της μεθόδου, καθώς η πρώτη δεν φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, ενώ η παρέμβαση φαίνεται να έχει σαφή αποτελέσματα ακόμη και σε βαρέως πάσχοντες, στους οποίους άλλωστε οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Η τεχνική της ΒΡΑ βρίσκει ολοένα και αυξανόμενους υποστηρικτές ανά τον κόσμο, με τους Ιάπωνες να αποτελούν τους πρωτοπόρους στην εφαρμογή της τουλάχιστον μία δεκαετία πριν και τους ευρωπαίους να ακολουθούν με ολοένα αυξανόμενο αριθμό κέντρων εφαρμογής της παρέμβασης. Έτσι, σήμερα, με βάση την Ιαπωνική καρδιολογική εταιρία, ασθενείς κατάλληλοι για ΒΡΑ είναι
• Ασθενείς με μη χειρουργήσιμη νόσο (είτε λόγω αυξημένου αριθμού συννοσηροτήτων και υψηλού κινδύνου για εκδήλωση επιπλοκών, είτε λόγο χειρουργικά μη προσπελάσιμης νόσου)
• Ασθενείς με υπολειπόμενη ή υποτροπιάζουσα ΧΘΠΥ μετά από ΠΕΑ
• Ασθενείς με κακή ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή (WHO ≥III, μέση πνευμονική πίεση >30 mmHg ή αντιστάσεις > WU)

Φαίνεται ότι ο μέσος αριθμός συνεδριών ΒΡΑ στις οποία πρέπει να υποβληθεί ένας ασθενής προκειμένου να παρατηρηθεί σημαντική αιμοδυναμική βελτίωση στην πνευμονική κυκλοφορία, καθώς και βελτίωση της κλινικής του εικόνας είναι τρεις με πέντε συνεδρίες, με άλλοτε άλλο χρονικό παράθυρο μεταξύ αυτών. Πρόκειται για αριθμό συνεδριών μη απαγορευτικό για την αντιμετώπιση της νόσου. Παρά το γεγονός όμως ότι η ΒΡΑ αποτελεί πολλά υποσχόμενη τεχνική, η αποτελεσματικότητά της οφείλει να μελετηθεί περαιτέρω. Εν τούτοις, μέχρι σήμερα δεν έχουν παρατηρηθεί επαναστενώσεις των πνευμονικών αγγείων, ενώ τα ποσοστά επιβίωσης είναι εξαιρετικά ενθαρρυντικά. Σε μία πρόσφατη (2014) δημοσίευση των Inami T, και συν., τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών που υποβλήθηκαν είτε σε ΠΕΑ είτε σε BPA πλησίασαν το 100% σχεδόν στα 7 έτη παρακολούθησης σε σύγκριση με αυτά των ασθενών που ακολούθησαν συντηρητική αγωγή ( ~ 70%).

Λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου, το ποσοστό ασθενών που αυτή αφορά αλλά και το ποσοστό αυτών που μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία της νόσου, γίνεται αντιληπτή η σημασία ύπαρξης εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών για την αντιμετώπισή της. Εάν δε στα παραπάνω συνυπολογιστούν οι τεράστιες οικονομικές επιπτώσεις της νόσου, οι οποίες πηγάζουν από το υψηλό κόστος των χορηγούμενων φαρμάκων, από τις συχνές νοσηλείες των ασθενών αλλά και από την αποχή αυτών από την εργασία τους, και λαμβάνοντας υπόψη το αναλογικά περιορισμένο κόστος της ΒΡΑ σε νοσοκομεία με ήδη υπάρχουσα υλικοτεχνική υποδομή και ιατρικό προσωπικό με γνώσεις και εκπαίδευση στην εφαρμογή της μεθόδου, η εφαρμογή της ΒΡΑ στη χώρα μας θα μπορούσε να οδηγήσει σε περιορισμό του κόστους αντιμετώπισης της ΧΘΠΥ. Επιπλέον, η έναρξη ενός τέτοιου προγράμματος στη χώρα μας, πέρα από το προφανές όφελος για τις ζωές των ασθενών, θα βοηθούσε αφενός στην εξοικονόμηση πόρων λόγω της μη ανάγκης για αποστολή τέτοιων ασθενών στο εξωτερικό για τουλάχιστον 4-5 φορές για τον κάθε ένα από αυτούς, και αφετέρου λόγω της δεδομένης έλλειψης κέντρων ΒΡΑ στην ευρύτερη περιοχή των Βαλκανίων και όχι μόνο, η λειτουργία ενός κέντρου ΒΡΑ στη χώρα μας θα μπορούσε να αποτελέσει πόλο έλξης ασθενών από τις γείτονες χώρες με τις συνοδές θετικές επιδράσεις που η εξέλιξη αυτή θα μπορούσε να συνεπάγεται.

Με δεδομένη λοιπόν την αναγκαιότητα ενός τέτοιου εγχειρήματος και στον Ελλαδικό χώρο, απευθυνθήκαμε στον κορυφαίο στον κόσμο στην BPA τον καθηγητή Ηiromi Matsubara από την Okayama της Ιαπωνίας ο οποίος μας προσκάλεσε προκειμένου να μας εκπαιδεύσει σε αυτό το πεδίο και επιπλέον αποδέχθηκε αφιλοκερδώς να έρθει στη χώρα μας προκειμένου να διενεργηθούν υπό την εποπτεία του τα πρώτα περιστατικά BPA στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.

Η εκπαίδευση της ομάδας των γιατρών στην Ιαπωνία και η πρόσκληση του Ιάπωνα καθηγητή στο Ωνάσειο έγινε με χρηματοδότηση του Συλλόγου Ασθενών με Πνευμονική Υπέρταση Ελλάδας.

Υλικά που απαιτούνται για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής πνευμονικών αρτηριών
Με βάση τον εκτιμούμενο επιπολασμό της πάθησης (5/1000000 πληθυσμού), στον Ελληνικό χώρο αναμένονται περί τα πενήντα (50) νέα περιστατικά ΧΘΠΥ ανά έτος. Από τους ασθενείς αυτούς υπολογίζεται ότι το 30% περίπου δε δύναται να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπευτική αντιμετώπιση για οποιοδήποτε λόγο (ανεγχείρητοι ασθενείς). Συμπερασματικά, δεκαπέντε (15) περίπου ασθενείς ανά έτος υπολογίζεται ότι πιθανόν θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με αγγειοπλαστική πνευμονικών αρτηριών (BPA).

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω χρειάζονται κατά μέσο όρο τέσσερις (4) συνεδρίες αγγειοπλαστικής σε ασθενείς με ΧΘΠΥ για την επίτευξη κλινικά σημαντικού αποτελέσματος.

Παναγιώτης Καρυοφύλλης
Καρδιολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΩΚΚ.
Υπεύθυνος Ιατρείου Πνευμονικής Υπέρτασης

Βασίλης Βούδρης
Διευθυντής Β΄Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας ΩΚΚ
Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα ΩΚΚ.